Pijn medicatie

Een boeddhistisch persepctief

Pijn medicatie

In het boek van Sebo Ebbens ‘Op de golven van geboorte en dood‘ is in deel 1 de theorie van de Tibetaans boeddhistische visie op leven en sterven besproken. In deel 2 zijn diverse beoefeningen aan deze theorie gekoppeld. In de verschillende beoefeningen wordt er regelmatig naar de theorie hoofdstukken verwezen.

 De onderstaande tekst is een aanvulling op de beoefeningen in het boek. De tekst gaat over een boeddhistisch perspectief op pijn medicatie. Hét perspectief bestaat niet, er wordt gesproken over ‘een’ perspectief, een visie. De reden is dat lang niet alle boeddhisten hetzelfde over dit onderwerp denken. Daarom hieronder eerst een (!) Tibetaans boeddhistisch perspectief met argumenten op pijn medicatie (1). Daarna wordt gekeken naar  wat de regels, wetten, afspraken zijn bij pijnmedicatie in de Nederlandse situatie (2). Bij 3. wordt beschreven of en hoe deze twee verschillende perspectieven eventueel met elkaar te verbinden zijn. Tot slot zijn er wat bronnen en verwijzingen (4).

1. Een boeddhistisch perspectief: medicatie of meditatie

De belangrijkste vraag bij het gebruik van pijn medicatie is of daar vanuit boeddhistisch perspectief iets tegen is, wanneer we stervende zijn. Het is verder goed ons te herinneren dat één van de essenties van een boeddhistisch perspectief is om meedogend te zijn voor onszelf en anderen. Meedogend zijn voor onszelf is een belangrijke maat zijn bij het nemen van een besluit.

In de boeddhistische visie is het belangrijk om onze aandacht erbij te hebben tijdens ons sterven. Als we erbij zijn, kunnen we opmerken wat er met ons gebeurt en kunnen we die beoefeningen doen die daarbij aansluiten. Dat helpt ons ook bij de situaties die na het sterven komen: de heldere bardo van dharmata, waarin we verbinding kunnen maken met het natuurlijke heldere gewaarzijn zodat de cyclus van leven, sterven en wedergeboorte stopt; en de karmische bardo van worden waarin we  onze wedergeboorte mee kunnen bepalen. Zie voor meer informatie bovengenoemd boek. 

Het is wel extreem moeilijk om onze beoefeningen toe te passen gedurende intense situaties of intense pijn. Dat is het geval bij sterven. Beoefenen is ook moeilijk voor ervaren beoefenaars, maar het is zeker moeilijk voor beginners. Om die reden kan pijn medicatie helpen om ons wat meer te laten ontspannen en daarom meer aanwezig te zijn gedurende ons stervensproces, er meer bij te zijn. Als we dat doen, doen we dat vanuit mededogen voor onszelf. We gebruiken zoveel pijn medicatie als nodig is om iets meer te kunnen ontspannen en er daarom bij te kunnen blijven. Ons vermogen om te beoefenen wordt natuurlijk sterk bepaald door de ervaringen die we tijdens ons leven hebben opgedaan. Als we vlak voor ons sterven met beoefeningen beginnen zijn we aan de late kant. Dat sluit aan bij de uitspraak van een boeddhistische leraar: ‘wanneer we naar de wc moeten is het te laat om er nog één te bouwen. Dat hadden we eerder mee moeten beginnen’.

Wanneer we stervende zijn, zitten we dus met onze levenservaringen inclusief al onze gewoontepatronen, onze eerdere training in specifieke boeddhistische beoefeningen, en de directe ervaring van het sterven. Daar moeten we het mee doen. Dat is ook de boeddhistische visie: ons leven en ons sterven zijn direct met elkaar verbonden. Als we minder geoefend zijn, kunnen we eenvoudigere beoefeningen doen (die helpen al). Gelukkig hebben we ook onze geliefden, vrienden en vriendinnen die ons bij ons sterven kunnen ondersteunen. Ze kunnen ons ondersteunen tijdens ons sterven en kunnen ons blijven ondersteunen gedurende de 7 weken na ons sterven. De ondersteuning is erop gericht om ons tijdens het stervensproces te helpen en verder zo weinig mogelijk tot last te zijn. Veel van die beoefeningen die de achterblijvers kunnen doen zijn te vinden in het boek ‘Op de Golven van Geboorte en Dood’, beoefening 20. Het is belangrijk om, wanneer we als achterblijvers voor de stervende beoefeningen doen, we met die beoefeningen vertrouwd zijn.

Door dit te doen creëren we een gezonde omgeving voor de stervende. Dat helpt hoe dan ook. Wanneer pijn en angst het stervensproces ernstig verstoren, kan pijn medicatie helpen. Bij bijzonder ernstige pijn zal dat een krachtige medicatie moeten zijn. Wanneer het toedienen daarvan gebaseerd is op mededogen en op het zoeken naar een balans tussen pijn en angst, en het erbij kunnen blijven, zal dat een grote ondersteuning zijn.

 

2. Pijn medicatie in de Nederlandse situatie

In de Nederlandse wet is een aantal wet en regelgevingen vermeld die de grenzen aangeven van de pijn medicatie zoals die hier besproken wordt. De drie wetten zijn:

  1. Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Deze wet gaat over wie wanneer welke medicijnen mag toedienen. Zo hebben artsen specifiek bevoegdheden om medicatie toe te dienen, die voorbehouden is aan artsen. Tevens zijn daarbij de eisen beschreven;
  2. Wet op de Geneesmiddelen Voorziening. Deze wet gaat over wie de medicijnen mogen verstrekken. Denk aan apotheek houdende huisartsen en apotheken;
  3. De Opium Wet. Deze wet gaat over die middelen die een gevaar vormen voor de volksgezondheid. Artsen hebben de bevoegdheid die onder specifieke voorwaarden te mogen toedienen.

Binnen deze wetten komen er drie veelvoorkomende medische beslissingen voor die een directe invloed hebben voor de stervende. De drie zijn:

  • Het opvoeren van de medicatie (met eerder overlijden tot gevolg);
  • Het staken of niet beginnen van een behandeling;
  • De palliatieve sedatie.

Daarnaast is stoppen met eten en drinken een mogelijkheid.

Opvoeren van de medicatie
De meest voorkomende medische beslissing aan het sterfbed, die van invloed is op het proces van sterven, is het opvoeren van de medicatie om pijn of andere klachten draaglijk te maken. De arts en zijn patiënt accepteren hierbij het mogelijke gevolg dat de patiënt eerder sterft. Van oudsher staat deze (toegestane) wijze van handelen onder artsen bekend als de leer van het dubbele effect.

De levensbekorting is volgens schattingen van de artsen in de meeste gevallen beperkt: meestal hooguit een dag en zelden meer dan een week. Patiënten bij wie deze medische beslissing noodzakelijk is, bevinden zich in het allerlaatste stadium van hun stervensproces.

Bij deze medicatie voor pijn- of symptoombestrijding gaat het vaak om morfine. Er bestaan veel misverstanden over morfine. Zo zou het per definitie een levensbekortend effect hebben. Dit schijnt niet te kloppen, tenzij de dosering heel snel wordt verhoogd (maar ook dit is niet geheel zeker).

Staken of niet beginnen van een behandeling
De tweede grote groep medische beslissingen valt in feite uiteen in twee soorten: het staken of het niet beginnen van een behandeling. Daardoor wordt het overlijden bespoedigd. Het gaat hier bijvoorbeeld om behandelingen waarbij vocht, voeding en/of antibiotica kunnen worden toegediend. Ook beslissingen over een eventuele opname op een intensive care-afdeling of het starten met kunstmatige beademing vallen hieronder. Deze situaties zijn vaak alleen aan de orde als het sterven dichtbij is.

Bij het staken van een behandeling wordt voor deze ingrepen wordt niet (meer) gekozen omdat de patiënt het niet wil of omdat het medisch zinloos is: het risico van bijwerkingen is te groot of het resultaat van een behandeling te gering.

Palliatieve sedatie
De derde mogelijkheid is palliatieve sedatie. Dat gebeurt als de optelsom van lichamelijke en/of geestelijke klachten in de laatste levensfase zo hoog zijn, dat het verlagen van iemands bewustzijn (‘sederen’) het enige is dat de situatie nog kan verlichten. Deze behandeling wordt palliatieve sedatie genoemd. Het wordt in principe volgens een glijdende schaal toegepast door de arts. Afhankelijk van de situatie kan licht of zwaar gesedeerd worden, om de ‘rust’ bij de stervende te bereiken. De mate van bewustzijnsverlies is dus variabel, van gering tot volledig. Meestal gaat het in de praktijk om volledige sedatie, waarbij de zieke ‘in slaap’ wordt gebracht tot het overlijden. Voordat een arts tot palliatieve sedatie mag overgaan, moet de situatie aan twee belangrijke voorwaarden voldoen:

  1. Een eerste voorwaarde is dat de zieke zich daadwerkelijk in de stervensfase bevindt: zijn levensverwachting moet beperkt zijn (enkele dagen, hooguit twee weken);
  2. De tweede voorwaarde is dat de klachten niet meer op een andere wijze te verlichten zijn (‘refractaire symptomen’ in medisch jargon). Deze situatie kan bij voorbeeld ontstaan door lichamelijke pijn, maar ook door verwardheid, misselijkheid, uitputting, benauwdheid, angst of een optelsom van dergelijke klachten.

Het is niet mogelijk om palliatieve sedatie te bestellen. De beslissing tot palliatieve sedatie wordt genomen door de arts na overleg met anderen. De arts moet daarbij rekening houden met de genoemde voorwaarden. Natuurlijk kan er met de familie of vooraf met de stervende gesproken worden over de behandelingsmethode. In deze beslist de arts.

Stoppen met eten en drinken
Om het moment van sterven te bespoedigen, kunnen ernstig zieke mensen er bewust voor kiezen om met eten en drinken te stoppen. De inname kan geleidelijk verminderd worden, maar er kan ook op één moment voor een totale stop gekozen worden. Door het lichaam vocht en voedsel te onthouden, gaat het lichaam de eigen, resterende voorraden aanspreken totdat het uitgedroogd is. Afhankelijk van de conditie, sterft een ernstig zieke doorgaans binnen één à twee weken. Als de stervende af en toe nog wat water drinkt, kan het iets langer duren.

Euthanasie/hulp bij zelfdoding
In dit rijtje van behandeling is ook euthanasie te noemen. Euthanasie heeft echter een ander doel. Euthanasie is namelijk een direct levensbeëindigend handelen, uitgevoerd door een arts, op verzoek van de zieke. Klik voor meer informatie op euthanasie op deze website. Deze behandeling kent een groot aantal voorwaarden in de wet.  

 

3. De twee perspectieven verbinden

Er is een grote overeenkomst bij de Westerse en boeddhistische opvattingen over pijn bestrijding. De belangrijkste is dat beide vanuit mededogen het lijden van degenen die sterven zoveel mogelijk willen beperken.

De boeddhisten hebben een extra wens. Zij spreken de wens uit dat een stervende er met de aandacht bij is wanneer die sterft. Dat wordt met name uitgesproken door die mensen die de Tibetaans boeddhistische visie aanhangen. In zo’n geval gaat het, als er pijn en angst is, om het zoeken van een balans, gebaseerd op mededogen. Aan de ene kant is er de sterkte behoefte om de pijn te verlichten. Aan de andere kant is er de wens dat de stervende zo veel mogelijk helder van geest blijft om zijn of haar sterven mee te kunnen maken. De pijn moet dus effectief bestreden, maar er mag geen versuffing optreden zodat de stervende ongemerkt in de dood wegzakt. Die balans zal vaak moeilijk te vinden zijn.

Ook kan een combinatie van medicatie en meditatie helpen, een combinatie van pijnbestrijding en meditatie of mindfulness technieken. De verwachting is dat meer ervaring in meditatie of andere methoden van beoefening zeker zal helpen. Op dat moment is de stervende beter in staat erbij te blijven, in plaats van dat die er allerlei theorieën en verhaallijnen op los laat. Desalniettemin zal er dan ook sprake zijn van het zoeken naar een balans.

In essentie betekent dit dat degenen die rond het sterfbed verzameld zijn, regelmatig met elkaar in overleg zouden moeten om die balans zoveel mogelijk recht te doen. Het is natuurlijk mogelijk en gewenst om daar op voorhand afspraken over te maken.

4. Bronnen, achtergrondinformatie